UID: 47918

ในยุคที่ค่ารักษาพยาบาลเพิ่มสูงขึ้นจากเงินเฟ้อทางการแพทย์ (Medical Inflation) เฉลี่ยปีละ 8-15% การทำ

ท่ามกลางการสู้รบระหว่าง อิสราเอล และ ฮามาส ที่เกิดขึ้น ซึ่งถือว่าเป็นการสู้รบที่รุนแรงมากที่สุดในรอบ

ในยุคที่ค่ารักษาพยาบาลเพิ่มสูงขึ้นจากเงินเฟ้อทางการแพทย์ (Medical Inflation) เฉลี่ยปีละ 8-15% การทำ "ประกันสุขภาพ" จึงกลายเป็นสิ่งสำคัญ แต่ปัญหาการเคลมที่เกินความจำเป็น โดยเฉพาะในโรคป่วยเล็กน้อย (Simple Diseases) ส่งผลให้เบี้ยประกันปรับตัวสูงขึ้นตาม ภาคธุรกิจประกันภัยและ คปภ. จึงได้พัฒนารูปแบบ ประกันสุขภาพแบบมีส่วนร่วมจ่าย (Copayment) ซึ่งช่วยสร้างสมดุลในการบริหารค่ารักษาพยาบาล สมาคมประกันชีวิตไทยกำหนดให้ Copayment กำหนดให้ผู้เอาประกันร่วมจ่ายค่ารักษาพยาบาลบางส่วน เช่น 30% เมื่อมีการเคลมที่เกินเกณฑ์ ระบบนี้จะมีผลบังคับใช้กับ กรมธรรม์ประกันสุขภาพทุกฉบับ ตั้งแต่เดือนมีนาคม 2568 เป็นต้นไป โดยเน้นลดการใช้สิทธิ์เกินจำเป็น พร้อมกระตุ้นให้ผู้เอาประกันดูแลสุขภาพตัวเองมากขึ้น การตัดสินใจขึ้นอยู่กับสุขภาพและไลฟ์สไตล์ของแต่ละคน หากผู้เอาประกันภัยมีสุขภาพแข็งแรงและโอกาสเคลมน้อย ประกันสุขภาพแบบ Copayment จะช่วยประหยัดค่าเบี้ยประกันได้ แต่หากผู้เอาประกันภัยมีปัญหาสุขภาพหรือมีความเสี่ยงที่จะต้องเคลมบ่อย การเลือกประกันสุขภาพแบบไม่มี Copayment อาจเป็นทางเลือกที่ดีกว่า กรณีที่ 1 เจ็บป่วยเล็กน้อย ตัวอย่างเช่น การเจ็บป่วยเล็กน้อย (Simple diseases) ค่าเบี้ยประกันสุขภาพ/ปี 20,000 บาท ค่าใช้จ่ายในการรักษาผู้ป่วยใน (IPD) สำหรับการเจ็บป่วยเล็กน้อย ครั้งที่ 1 จำนวน 10,000 บาท, ครั้งที่ 2 จำนวน 15,000 บาท, ครั้งที่ 3 จำนวน 20,000 บาท ผลลัพธ์ เนื่องจากมีการรักษา มากกว่าหรือเท่ากับ 3 ครั้ง และ อัตราการเคลมมากกว่าหรือเท่ากับ 200% ผู้เอาประกันภัยจะต้องจ่าย Copayment 30% สำหรับค่ารักษาในปีกรมธรรม์ถัดไป กรณีที่ 2 เจ็บป่วยทั่วไป ตัวอย่างเช่น การเจ็บป่วยทั่วไป (ไม่นับรวมโรคร้ายแรงและการผ่าตัดใหญ่) ค่าเบี้ยประกันสุขภาพ/ปี 20,000 บาท ค่าใช้จ่ายในการรักษาผู้ป่วยใน (IPD) สำหรับการเจ็บป่วยทั่วไป ครั้งที่ 1 จำนวน 30,000 บาท, ครั้งที่ 2 จำนวน 25,000 บาท, ครั้งที่ 3 จำนวน 30,000 บยิง ปลา ได้ เงิน ฟรีาท ผลลัพธ์ เนื่องจากมีการรักษา มากกว่าหรือเท่ากับ 3 ครั้ง และ อัตราการเคลมมากกว่าหรือเท่ากับ 400% ผู้เอาประกันภัยจะต้องจ่าย Copayment 30% สำหรับค่ารักษาในปีกรมธรรม์ถัดไป กรณีที่ 3 เข้าเงื่อนไขทั้งกรณีที่ 1 และ 2 ตัวอย่างเช่น การเจ็บป่วยเล็กน้อย และ การเจ็บป่วยทั่วไป (ไม่นับรวมโรคร้ายแรงและการผ่าตัดใหญ่) ค่าเบี้ยประกันสุขภาพ/ปี 20,000 บาท ผลลัพธ์ เนื่องจากเข้าเงื่อนไขทั้งกรณีที่ 1 และ 2 ผู้เอาประกันภัยจะต้องจ่าย Copayment 50% สำหรับค่ารักษาในปีกรมธรรม์ถัดไป ยกตัวอย่างสถานการณ์ปีกรมธรรม์ 2569 ที่เข้าเงื่อนไข Copayment 30% ตัวอย่างการเจ็บป่วยเล็กน้อย ได้แก่ ผ่าตัดใหญ่ คือ การผ่าตัดที่ต้องใช้ยาสลบ หรือการบล็อกเฉพาะส่วน เช่น บล็อกหลัง บล็อกแขน บล็อกขา Copayment จะปรับเปลี่ยนได้เมื่อสถานการณ์การเคลมดีขึ้น โดยบริษัทประกันภัยจะพิจารณาทุกรอบปีกรมธรรม์ ถ้าปีกรมธรรม์ใดไม่เข้าเงื่อนไขกรณีใดกรณีหนึ่ง ผู้เอาประกันภัยก็จะไม่มีส่วนร่วมจ่าย Copayment ในปีกรมธรรม์ถัดไป แต่ถ้าปีกรมธรรม์ใดเข้าเงื่อนไข ก็จะต้องร่วมจ่ายค่ารักษาพยาบาลในปีกรมธรรม์ถัดไปเช่นกัน สัญญาเพิ่มเติมการประกันภัยสุขภาพที่มีผลคุ้มครอง ก่อนวันที่ 1 มี.ค.2568 และไม่ปล่อยให้ขาดอายุ (ต่ออายุอย่างต่อเนื่อง) จะไม่มีเงื่อนไข Copayment ไม่เกี่ยวกับการรักษาแบบผู้ป่วยนอก (OPD) ใช้เฉพาะกับการรักษาแบบผู้ป่วยใน (IPD) บริษัทประกันภัยจะมีหนังสือแจ้งล่วงหน้าก่อนครบชำระเบี้ยประกันภัยไม่น้อยกว่า 15 วัน หากเกิดการเคลมภายหลังจากที่บริษัทได้ออกหนังสือแจ้งชำระเบี้ยประกันภัย และเข้าเงื่อนไข Copayment บริษัทจะออกเอกสาร บันทึกสลักหลัง (Endorsement) เพื่อแจ้งรายละเอียด การเปลี่ยนแปลงและเงื่อนไขเพิ่มเติมให้ผู้เอาประกันภัยทราบ บริษัทประกันภัยจะพิจารณาทุกรอบปีกรมธรรม์ หากการเคลมของผู้เอาประกันภัยมีการปรับตัวลดลง ตามเกณฑ์บริษัทประกันภัยจะยกเลิกการมีส่วนร่วมจ่าย Copayment เงื่อนไข Copayment จะปรับเปลี่ยนได้เมื่อสถานการณ์การเคลมของแต่ละบุคคล โดยบริษัทจะพิจารณาทุกรอบปีกรมธรรม์ กรณีการเข้าเงื่อนไข Copayment เนื่องจากเข้าเกณฑ์ Copayment (จำนวนการรักษาและอัตราการเคลมเกินกำหนด) จะไม่มีการลดเบี้ยประกันภัย ผู้เอาประกันภัยจะต้องมีส่วนร่วมจ่ายในทุกค่ารักษาพยาบาลผู้ป่วยใน (IPD) ที่เกิดขึ้น รวมทั้งการรักษาโรคร้ายแรง และการผ่าตัดใหญ่ Copayment คือ ผู้เอาประกันภัยจะต้องมีส่วนร่วมจ่ายตามเปอร์เซ็นต์ของค่ารักษาพยาบาลที่เกิดขึ้นตามที่ระบไว้Deductible คือ ผู้เอาประกันภัยต้องรับผิดชอบค่ารักษาพยาบาลส่วนแรกตามจำนวนที่ระบไว้ในแบบประกันภัย ผู้เอาประกันภัยจะต้องจ่าย Deductible ส่วนแรกก่อน แล้วนำสิ่งที่เหลือมาคำนวณ Copayment 30% หรือ 50% แล้วแต่กรณี ที่มา : สมาคมประกันชีวิตไทย อ่านข่าวอื่น : วันแรก กม.ฟ้องชู้มีผลบังคับใช้ ผู้ฟ้องหย่าฟ้องเรียกค่าเสียหายได้ ไม่ผิดหวัง! เช็กสิทธิเงินหมื่นผู้สูงอายุโอนแน่ 27 ม.ค.

วันนี้ (23 ส.ค.2566) พล.อ.ประยุทธ์ จันทร์โอชา นายกรัฐมนตรี แถลงภายหลังการประชุม ครม. ว่า วันนี้เป็นก